Ondergetekende (naam en voornaam): _____________________________________

 

Ouder of voogd van (naam en voornaam van de leerling):________________________

 

_________________________ uit de klas: _______________________________

 

verklaart dat bovengenoemde leerling ziek was van:

 

begindatum: _____ / ______ / _____         einddatum:  ______ / ______ / _______

 

Opgelet: de periode mag maximaal 3 opeenvolgende kalenderdagen bedragen. 

 

Datum: _____ / _____ / ______       Handtekening: